پرونده مشـاوره تحـصیلی الف) مشخصات فردی دانش آموز :1- نام و نام خانوادگی دانش آموز2- شماره شناسنامه (کدملی)3- تاریخ تولدسالسال1426142514241423142214211420141914181417141614151414141314121411141014091408140714061405140414031402140114001399139813971396139513941393139213911390138913881387138613851384138313821381138013791378137713761375137413731372137113701369136813671366136513641363136213611360135913581357135613551354135313521351135013491348134713461345134413431342134113401339133813371336133513341333133213311330132913281327132613251324132313221321132013191318131713161315131413131312131113101309130813071306130513041303130213011300ماهماه123456789101112روزروز123456789101112131415161718192021222324252627282930314- چپ دست بله خیر 5- محل تولد6- فرزند چندم خانواده7- دانش آموز انتقالی/میهمان هستم بله خیر 8- نام مدرسه دوره اولب) مشخصات خانوادگی دانش آموز :1. پدر1- نام و نام خانوادگی2- تحصیلات3- شغل(لطفاً از نوشتن کلماتی مانند کارمند یا آزاد خودداری شود)4- محل کار5- تلفن همراه2. مـادر1- نام و نام خانوادگی2- تحصیلات3- شغل(لطفاً از نوشتن کلماتی مانند کارمند یا آزاد خودداری شود)4- محل کار5- تلفن همراه3. خواهـر یا بـرادر1- نام و نام خانوادگیاولین خواهر یا برادر2- سناولین خواهر یا برادر3- تحصیلاتاولین خواهر یا برادر4- شغل(لطفاً از نوشتن کلماتی مانند کارمند یا آزاد خودداری شود)1- نام و نام خانوادگیدومین خواهر یا برادر2- سندومین خواهر یا برادر3- تحصیلاتدومین خواهر یا برادر4- شغل(لطفاً از نوشتن کلماتی مانند کارمند یا آزاد خودداری شود)1- نام و نام خانوادگیسومین خواهر یا برادر2- سنسومین خواهر یا برادر3- تحصیلاتسومین خواهر یا برادرآدرس(لطفاً از نوشتن کلماتی مانند کارمند یا آزاد خودداری شود)آدرس و تلفنآدرس دقیق منزلتلفن ثابت منزلتلفن ضروری(به جز موارد ذکر شده)نسبت صاحب تلفن با دانش آموزج) اطلاعات آموزشی دانش آموز :1- معدل کل سال نهم2- میزان مطالعه روزانهبر اساس ساعت3- متوسط تعداد تست هفتگی در سال نهم4- نقاط ضعف دروس پایه هشتم و نهم5- نقاط قوت دروس6- علاقه مندی دروس (به ترتیب علاقه)مثال : 1- ریاضی 2- ....7- حدود رتبه در آزمون های پایه نهم8- آیا در آزمون آزمایشی خارج از مدرسه شرکت کرده اید؟ بله خیر 9- نام آزمون آزمایشی و تعداد10- آموزشگاه یا معلم خصوصی سال (توضیح کامل نام درس یا معلم / آموزشگاه)د) اطلاعات انتخاب رشته دانش آموز :1- هدف شما در کنکور : رشته / دانشگاه2- سایر رشته های مورد علاقه (با توجه به توانایی)3- شهرهایی که درآن امکان سکونت دارید؟ 1).............. 2)................ 3).................4- نوع سهمیه (غیر از مناطق) 1- ایثارگران 2- مدال المپیاد 3- خوارزمی 4- هیئت علمی هـ) اطلاعات فردی دانش آموز :1- اتاق مستقل برای مطالعه دارد ندارد 2- فعالیت اوقات فراغت (به طور کامل توضیح دهید)میزان استفاده (در حال حاضر) از فضای مجازیساعت در روزمیزان استفاده (در حال حاضر) از تلویزیونساعت در روز3- انتظار شما از مشاور تحصیلی4- آیا در زمینه خاصی (المپیادهای علمی، پژوهشی، ورزشی، مذهبی و...) مهارت دارید؟ (لطفاً توضیح دهید)5- کلاس های متفرقه (درسی یا غیر درسی) (در صورت شرکت در المپیادهای علمی، نام المپیاد و مراحل طی شده را درج نمایید.)مجموع ساعات خوابخواب در شبانه روزخواب بعد از ظهرخواب شب (در ایام مدرسه) از ساعت :.......... تا .........خواب شب (در ایام تعطیل) از ساعت :............... تا .................و) موارد خاص که لازم است مشاور در جریان قرار بگیرد :اولیاء (این قسمت توسط مشاور در جلسه تکمیل میشود)دانش آموز : آیا سابقه بیماری خاص یا مصرف دارو دارید؟ بله خیر نام بیمارینام داروموارد خاص درسی، یادگیری، خانوادگی و... (به طور کامل ذکر شود)توضیحات مشاور (موارد خاص)
